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ログインID・パスワード発行(再発行)申請

損保代理店様専用ホームページです。
DRPネットワーク(株)と提携いただいた損保代理店様のみご利用いただけます。
以下の画面に必要事項をご入力し送信してください。
弊社3営業日以内に登録されている情報と比較し正しければ郵送にて「ID/パスワード」をご案内いたします。

申請フォーム

はじめに

申請者は、申請する企業の経営者または従業員でお願いします。

入力画面

提携番号
(提携番号を覚えている方はご入力ください)
代理店名
(社名が変わっている場合は変更前と変更後の両方を入力してください)
代表者役職
代表者名
申請者役職
(申請者の名前が代表者と同じ場合入力不要です)
申請者名
(申請者の名前が代表者と同じ場合入力不要です)
郵便番号
住所
TEL
FAX
E-Mail(PC)

入力内容に誤りがないかご確認し「申請(送信)」をクリックしてください。